Žiadateľ ........................................................................................................................................
( meno, priezvisko, adresa, tel. kontakt)

V Nitre, dňa : ................................

Okresný úrad Nitra
Pozemkový a lesný odbor 
Štefánikova tr. 69
949 01 Nitra

Vec
Žiadosť o legalizáciu zastavanej plochy

Podpísaný ................................................... trvale bytom ............................................................   
číslo OP .......................................... žiadam o legalizáciu zastavanej plochy pre stavbu .......................................... v katastrálnom území ........................................... . 
Podľa evidencie C-KN je evidovaná ako p.č. ............................... o výmere .........................m2,  v kultúre ................................ . 
Podľa priloženého geometrického plánu / (LV) č. ..................................
Vlastníkom nehnuteľnosti podľa LV (notárskej zápisnice, kúpnej zmluvy a pod.) 
č. .......................   je ......................................................................
Stručný popis o akú stavbu sa jedná a v akom období došlo k výstavbe :

								–––––––––––––––––––––––
									     podpis

Prílohy :
1)	Geometrický plán
2)	Doklad o veku stavby (Stavebné-kolaudačné rozhodnutie, pridelenie súpisného čísla, potvrdenie obce a pod.)
3)	Kolok 50,- €